Kepastian

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Pendidikan

SD SMP SMA D1-D3 D4/S1 S2 atau Lebih Tinggi Lainnya

Pekerjaan

PNS TNI/POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa Lainnya

Unit Layanan

Rawat Jalan Rawat Inap Instalasi

1. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan yang harus dipenuhi dengan jenis pelayanan yang anda dapatkan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

2. Bagaimana prosedur yang anda lalui untuk mendapatkan pelayanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

3. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan waktu dalam pemberian pelayanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

4. Bagaimana pendapat anda tentang kewajaran biaya yang dibayarkan untuk jenis pelayanan yang anda terima?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

5. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil produk atau produk yang diberikan/ anda terima?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

6. Bagaimana pendapat anda tentang kemampuan/ kompetensi petugas dalam memberikan pelayanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

7. Bagaimana pendapat anda tentang tutur kata, sikap dan perilaku petugas saat memberikan pelayanan kepada anda?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

8. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Kesan, Pesan dan Testimoni

Dengan senang hati kami menerima Kesan, Pesan dan Testimoni Anda atas Pelayanan kami berikan, karena Membantu Kami dalam Peningkatan Layanan bagi Anda ❤❤❤❤

Tampilkan nama jika bersedia dipublikasikan

Ya Tidak

Nama

No Telp/WA

Usia

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Unit Layanan

1. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan yang harus dipenuhi dengan jenis pelayanan yang anda dapatkan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Prosedur tidak dijelaskan dan alurnya rumit

Proses yang akan dijalani tidak dijelaskan

Tidak mudah untuk bisa berkomunikasi dengan petugas

2. Bagaimana prosedur yang anda lalui untuk mendapatkan pelayanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Prosedur tidak dijelaskan dan alurnya rumit

Proses yang akan dijalani tidak dijelaskan

Tidak mudah untuk bisa berkomunikasi dengan petugas

3. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan waktu dalam pemberian pelayanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Antrian lama

Kedatangan petugas lama atau tidak sesuai jadwal

Petugas lambat dan kurang merespon pertanyaan masyarakat

4. Bagaimana pendapat anda tentang kewajaran biaya yang dibayarkan untuk jenis pelayanan yang anda terima?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Terdapat biaya tambahan

Ketidakwajaran biaya

Biaya yang ditanggung mahal

5. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil produk atau produk yang diberikan/ anda terima?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Standar pelayanan tidak dipasang/dipublikasikan

Tidak sesuai kelas pelayanan atau produk layanan yang diterima

Tidak trasnparan

6. Bagaimana pendapat anda tentang kemampuan/ kompetensi petugas dalam memberikan pelayanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Petugas baru perlu didampingi oleh petugas senior

Kurang sabar dalam melayani

Kemampuan petugas tidak merata

7. Bagaimana pendapat anda tentang tutur kata, sikap dan perilaku petugas saat memberikan pelayanan kepada anda?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Masih ada yang judes, tidak sopan

Kurang sabar dalam melayani masyarakat

Kurang senyum dan perhatian

8. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak tersedia wadah atau media mengadu

Tidak tahu kemana mengadu

Penanganan atau tindak lanjut pengaduan tidak diinformasikan/tidak jelas

9. Bagaimana pendapat anda tentang kualitas sarana dan prasarana pada pelayanan ini?

Sangat Sesuai

Sesuai

Kurang Sesuai

Tidak Sesuai

Ruang tunggu sempit dan kursinya terbatas